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スマイルクラブ コロナウイルス関連連絡フォーム

※①~⑪については、分かる範囲で可能な限りご回答ください。
※園児の欠席期間がお分かりであれば、ウェルキッズでの申請もお願いいたします。
※ご入力いただいた内容につきまして、電話もしくはメールにて、
 当園からご連絡をさせていただく場合がございます。
 また、園の固定電話番号以外からご連絡する場合がございます。
 予めご了承ください。
保護者名 ※必須
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
学年 ※必須
※兄弟姉妹全員分のチェックをお願いいたします
児童名 ※必須
※兄弟姉妹全員の名前をご記入ください
該当する連絡内容を選択してください ※必須
※複数チェック可
※その他を選択した場合、詳細を備考欄にご記入ください
①検査を受ける・受けた人の名前
※例:山田 太郎
②続柄
※①で回答した方について
※児童から見た続柄を回答してください(例1:母 例2:本児)
③検査結果
※①で回答した方について
④症状発症日
  ※①で回答した方について
⑤検査日
  ※①で回答した方について
⑥検査結果判明日
  ※①で回答した方について
※”PCR・抗原検査を受検する”を選択した場合は、検査結果が出る予定日をご回答ください
⑦療養期間
  ※①で回答した方について
※療養期間の最終日を回答してください
⑧検査をした医療機関の名前
※①で回答した方について
⑨検査方法
※①で回答した方について
※その他を選択した場合、詳細を備考欄にご記入ください
⑩検体採取箇所
※①で回答した方について
⑪備考
※児童の欠席期間や家族の体調など、可能な限り現在の状況を詳細にご記入ください
社会福祉法人宮原ハーモニー
ハーモニー保育園
〒331-0812
埼玉県さいたま市北区宮原町2-39-16
TEL:048-667-8655
FAX:048-667-8657

えがお保育園
〒331-0812
埼玉県さいたま市北区宮原町4-83-5
TEL:048-782-5500
FAX:048-782-5501
 
子育て支援センターままぽっぽ
(えがお保育園内)
TEL:048-782-5656

あい音保育園
〒331-0812
埼玉県さいたま市北区宮原町4-3-9
TEL:048-729-5831
FAX:048-729-5851

えがお三橋保育園
〒331-0052
埼玉県さいたま市西区三橋6-654-2
TEL:048-783-2480
FAX:048-783-2481

学童保育スマイルクラブ
〒331-0812
埼玉県さいたま市北区宮原町4-83-13
TEL:090-5418-8073

 
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