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注) 半角英数字のみ

※兄弟姉妹全員分のチェックをお願いいたします

※兄弟姉妹全員の名前をご記入ください

※複数チェック可
※その他を選択した場合、詳細を備考欄にご記入ください

※例：山田　太郎

※①で回答した方について
※園児から見た続柄を回答してください（例1：母　例2：本児）

※①で回答した方について

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※①で回答した方について

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※①で回答した方について

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※①で回答した方について
※”PCR・抗原検査を受検する”を選択した場合は、検査結果が出る予定日をご回答ください

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※①で回答した方について
※療養期間の最終日を回答してください

※①で回答した方について

※①で回答した方について
※その他を選択した場合、詳細を備考欄にご記入ください

※①で回答した方について

※園児の欠席期間や家族の体調など、可能な限り現在の状況を詳細にご記入ください